Esguince de tobillo en el fútbol. Claves para volver a jugar

En un deporte como el futbol con golpeos repetidos, cambios de dirección frecuentes, aterrizajes y desaceleraciones, la articulación del tobillo es particularmente vulnerable, así como la cadera. Historicamente, el esguince de tobillo en el fútbol profesional es la lesión más común ( alrededor de un 30% de todas las lesiones). Aunque los recientes estudios apuntan a tan solo un 15% de las lesiones producidas en futbolistas. 

Además, las recaídas de la lesión van entorno a un 4-29% de los futbolistas que lo han sufrido alguna vez. Este porcentaje se traduce en términos de tiempo perdido de entre 16 y 24 días de baja por esguince de tobillo, llegando incluso a 28 días las lesiones más severas. 

Por tanto, un entendimiento de porque se produce la lesión, sobre todo la del ligamento lateral, que es la que mayor numero de casos presenta en el esguince de tobillo, y un correcto plan preventivo pueden hacer que esta lesión se dé menos en el futbolista y por tanto, su rendimiento no se ve mermado por un parón de entrenamiento, pudiendo realizar una temporada regular lo que favorece a su desarrollo.

Epidemiología

El modelo epidemiológico de lesión vista en este articulo intenta dar cuenta de la interacción de los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos , que juntos hacen que un atleta sea más susceptible a lesiones. Según este modelo, cada atleta tiene su propio conjunto. de factores de riesgo intrínsecos que aumentan el riesgo de sufrir una lesión (es decir, el atleta predispuesto). Este tipo de altleta se convierte en un atleta susceptible cuando se expone a factores de riesgo extrínsecos, que aumentan aún más el riesgo de de lesión. 

La tasa de lesión más alta del esguince de tobillo se observó entre las mujeres entre 10 y 14 años de edad (12.8 por 1000 personas-año), mientras que para hombres se produjo entre las edades de 15 y 19 años. Para el sexo no se apreciaron diferencias significativas hacia ninguno de los dos 

Tanto la masa corporal como el indice de masa corporal favorecen el aumento de probabilidad de sufrir un esguince de tobillo  En lo relativo a la historia previa de lesión, los deportistas que han sufrido un esguince, se les multiplica por dos el riesgo de sufrir otro.

Además otro articulo observó que es más probable que ocurran esguinces de tobillo en el partido  durante la segunda mitad o durante los últimos minutos de la primera mitad. Una posible razón es que la demandas del partido crean fatiga a nivel neuromuscular causando una estabilización articular inadecuada. 

Lesiones en el ligamento lateral 

Las lesiones en el ligamento lateral representan entre un 70 y un 91% de todas los esguinces de tobillo en futbol. Esto se explica a la tendencia del tobillo de irse a la inversión y plantar flexión por la debilidad de el ligamento lateral. 

La articulación del tobillo esta estabilizada por 3 ligamentos. Ligamento peroneo astragalino anterior, ligamento peroneo- astragalino posterior y el ligamento peroneo calcaneo. Generalmente el ligamento más lesionado es el Ligamento peroneo astragalino anterior.  Las lesiones asociadas incluyen fracturas, lesiones osteocondrales y daño en el tendón y el nervio peroneo.

Sistema de graduación de la lesión

Grado 1: esta lesión incluye la elongacion del ligamento. Poca o nula perdida funcional y no hay incremento de la laxitud 

Grado 2:  rotura parcial del ligamento, dolor moderado. Aumento de la laxitud y ligera perdida del movimiento y funcionalidad con una hinchazón leve. 

Grado 3: Rotura completa del tendon y la capsula articular esta dañada y se producen hematomas. Existe una gran Inflamación y dolor. Perdida de la función e incremento de la laxitud. 

Fases de curación

1. Fase inflamatoria

2. Fase de proliferación (hasta 6 semanas a 3 meses después del trauma) 

3. Fase de remodelación o maduración (hasta 1 año después de la lesión). 

El tratamiento inicial está dirigido a evitar o disminuir la hinchazón excesiva y las lesiones continuas. Esto implica para los primeros días una intervención de descanso, hielo (crioterapia), compresión y elevación. 

No se encontraron efectos para la terapia con ultrasonidos, la terapia con láser y la electroterapia. 

Un dato curioso es que el tratamiento utilizando una inmovilización a largo plazo (> 2 semanas) conduce a resultados más pobres que el tratamiento funcional. Sin embargo, un corto período de inmovilización (máximo 10 días) en un yeso debajo de la rodilla o en una bota removible puede ser ventajoso para una lesión ligamentosa lateral severa. Durante la fase de proliferación, el estrés controlado en el ligamento lesionado promoverá la orientación adecuada de la fibra de colágeno, mientras que la protección de la inversión es importante para evitar la formación excesiva de colágeno tipo III más débil. Se recomienda el uso de un soporte externo para el tobillo (durante más de 8 semanas). El vendaje elástico se asocia con una recuperación más lenta y más inestabilidad que un tobillo. Un estudio encontró el uso de una tobillera rígida que limitase la flexión plantar era efectiva para la prevención de la recurrencia de esguinces, pero no para prevenir la primera lesión. (2)

La terapia de ejercicio combinada con una carga de peso progresiva es un elemento esencial del tratamiento funcional. Que veremos a continuación. 

Prevención y Readaptación

Los primeros ejercicios de rango activo de movimiento (ROM) son esenciales, tanto pasivos como activos. Se han informado déficits de fuerza para los evertors de tobillo, inversores y flexores plantares después de una lesión de tobillo. 

Jugadores con asimetrías en la fuerza excéntrica entre los dorsiflexores y los flexores plantares tienen casi 9 veces más probabilidades de sufrir un esguince de tobillo (luego veremos su relación con el subsistema longitudinal profundo)  Además se ha visto que la debilidad en los retadores externos de cadera son otro factor intrínseco a tener en cuenta.

Los programas de readaptación deben enfatizar el fortalecimiento de todos los grupos musculares utilizando ejercicios excéntricos y concéntricos, seguidos de entrenamiento propioceptivo y ejercicios funcionales. Las actividades en la última fase deben simular progresivamente las demandas físicas del fútbol, ​​que incluyen ejercicios de carrera, cambios de dirección, aterrizajes, aceleraciones y desaceleraciones.

Programa preventivo 

Entiendo la biomecánica. 

Inversores y eversores

Se ha demostrado que los ligamentos laterales y la cápsula articular de las articulaciones talocrural y subtalar están inervados ampliamente por mecanorreceptores.

Se cree que una interrupción de los receptores sensoriales dentro de las estructuras ligamentosas laterales da como resultado una disminución de la capacidad de detectar cambios en la posición de la articulación. 

Los mecanorreceptores son más activos en la sensación de movimientos articulares cerca de los extremos de los rangos de movimiento.  Los mecanorreceptores perciben un aumento de la tensión en los ligamentos y envían un mensaje aferente a la médula espinal. En respuesta, se envía una respuesta eferente a los músculos que puede ralentizar o invertir la dirección del movimiento. 

En este caso, cuando el tobillo se supina cerca de su rango terminal, los mecanorreceptores en los ligamentos laterales se estimulan y se envía un mensaje aferente a la médula espinal. En respuesta, se envía una señal eferente para contraer excéntricamente los músculos peroneos en un esfuerzo por reducir la velocidad de inversión. Si la contracción es lo suficientemente fuerte, el tobillo puede comenzar a realizar la eversión.

Por tanto tenemos una de las primeras claves en un programa preventivo, tener una buena activación e inervación de la musculatura peronea para que permita a la articulación parar el momento de excesiva supinación e inversión durante el apoyo. 

Aunque paradójicamente se descubrió que un ratio de torque más alto de eversión a inversión medida concéntricamente a 60 ° por segundo es un predictor de esguince lateral de tobillo. Este hallazgo sugiere que los músculos inversores débiles pueden predisponer a la lesión.  También se han informado estudios que no muestran diferencias en la fuerza de inversión después de la lesión. Por tanto, existe una necesidad de una activación correcta entre el agonista y el antagonista para no predisponer a la articulación a un deficit de control. 

Dorsiflexión 

La rigidez y el acortamiento del sóleo y el gemelo evita que el tobillo alcance la dorsiflexión completa y, como resultado, el tobillo se mantiene en una posición flexionada más plantar durante todo el ciclo de la marcha, por tanto más riesgo de producirse una inversión excesiva descontrolada.

Perspectiva integral

Linea lateral: la cadena miofascial 

La línea lateral mantiene estable cada lado del cuerpo, además de conectar las caras lateral y medial del pie con la cara lateral del cuerpo.

Como en otros post, y para ser breve y llevadero, he decidido dividir en 2 partes esta línea lateral. De este modo, intento permitirme hacer las paradas necesarias y explicar de manera más profunda las dudas que puedan generar ciertas zonas o paradas de esta línea.

Esta línea miofascial suele ser básica para intervenir en los desequilibrios entre los lados derecho e izquierdo, que deben evaluarse y abordarse en las fases iniciales de valoración funcional para determinar sus posibles desequilibrios.

Los patrones habituales de compensación postural asociados a la LL 

Estos incluyen la pronación o supinación del tobillo, la limitación de la dorsiflexión en el tobillo, la rodilla valga o vara, la restricción de la aducción o la contracción crónica en abducción, la flexión lateral lumbar o la compresión lumbar (contracción bilateral de la LL), el desplazamiento de la caja torácica sobre la pelvis, el acortamiento de la distancia entre el esternón y el sacro y la restricción del hombro por una implicación excesiva en la estabilidad de la cabeza.

Función de movimiento

La LL participa en la inclinación lateral del cuerpo, flexión lateral del tronco, abducción de la cadera y eversión del pie, pero también funciona como un freno ajustable para los movimientos laterales y de rotación del tronco.

Como vemos la LL una vez llegado a la inserción del peroneo en el cóndilo lateral de la tibia se conecta con: 

1. El tracto iliotibial y el tensor de la fascia lata a lo largo del borde anterior.
2. Las fibras superiores del glúteo mayor en el borde posterior.
3. El glúteo medio, que se inserta en la cara profunda de la hoja fascial del TIT.

Por tanto y siguiendo es linea argumental los hallazgos del estudio de Powers et al (2017) indican que existía una relación significativa entre la fuerza de la musculatura de la cadera y la probabilidad de tener un futuro esguince de tobillo sin contacto en jugadores profesionales de fútbol.

Los jugadores con debilidad en los abductores de la cadera muestran una estabilidad postural medial-lateral disminuida y un aumento y temprana  activación de los eversores del tobillo en un esfuerzo por prevenir una inversión excesiva del tobillo. 

Por tanto parece que existe una sobreactivacion temprana de la cadena LL a nivel de los peroneos cuando existe una debilidad en el glúteo medio y las fibras rotadoras externas y abductoras del gluteo mayor.  Por tanto, se debe de detectar esta debilidad de la musculatura estabilizadora de la cadera y realizar el debido refuerzo

 

Si no existe una correcta activación  de la musculatura abductora de la cadera, se produce un esplome lateral de la pelvis en el apoyo que provoca inclinación lateral lumbar. Un test sencillo de realizar es el test de flexión

Test de flexion de rodilla en apoyo unipodal.

El subsistema longitudinal profundo

Es un sistema con gran capacidad para transmitir fuerzas entre el suelo y el tronco, y viceversa. 

Relacionado directamente con la fascia toracolumbar, comprende al tibial anterior, peroneo lateral largo, biceps femoral, ligamento sacrotuberoso y erectores vertebrales

Función (blog tema deporte 8)

1. Ayuda a estabilizar la articulación subastragalina. Controla la pronación del pie en la marcha principalmente desde el apoyo del talón hasta la aceptación del peso corporal en el mid-stance. Pronación adecuada pero no excesiva.
2. También tendrá un importante rol en la mecánica del primer metatarso y por lo tanto sobre el arco interno del pie. El tibial anterior y el peroneo lateral largo se insertan distalmente en la base del primer metatarso y primer cuneiforme mostrando acciones antagónicas responsables de la estabilización del primer metatarso.

Por tanto un correcto funcionamiento de este subsistema será importante en una marcha correcta y en proporcionar estabilidad y control al tobillo desde la estabilidad lumbopelvica. 

Return to Play 

Decidir cuando un jugador puede volver a competir después de un esguince lateral de tobillo es una tarea compleja. Al evaluar la capacidad de un jugador para regresar, se deben restablecer todas las limitaciones funcionales como resultado de la lesión, la aptitud cardiovascular debe ser igual o mayor que el estado previo a la lesión, y no debe haber una seguridad por parte del jugador y los miembros del staff que lo han tratado. 

Para lograr esa seguridad se deben realizar pruebas y/o test que demuestren de la manera más objetiva que el jugador a recuperado la funcionalidad del tobillo. Se puede realizar el test de equilibrio de una sola pierna o un test más complejo como el equilibrio en estrella (modificada) el Y- Balance Test y el test de agilidad T-test

Test de equilibrio en estrella 

test de agilidad T-test

En resumen, los criterios mínimos para una readaptación y un return to play seguro después de una lesión del ligamento lateral deben incluir una mejora del rango de movimiento completa ( 90% de la puntuación previa a la lesión en las pruebas de fuerza y ​​rendimiento funcional)  un patrón de carrera normal y sin dolor al realizar tareas específicas de fútbol , incluyendo cambiar de dirección y sprintar

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Ejercicios para el esguince de tobillo para volver a jugar tras la lesión ( rutina de fortalecimiento de 4 semanas para el esguince de tobillo )

Bibliografia 

1. Delahunt E, et al. Risk factors for lateral ankle sprains and chronic ankle instability. J Athl Train. 2019
2. Thijs K, Huisstede B, Goedhart E, Backx F. The preventive effect of a soccer-specific ankle brace on acute lateral ankle sprains in girls amateur soccer players: Study protocol of a cluster-randomised controlled trial. Inj Prev. 2019;25(3):152–6. 
3. Loeffen FGJ, Shimozono Y, Kerkhoffs GMMJ, Kennedy JG. Return to Play After Ankle Injuries. Return to Play Footb. 2018;365–86. 
4. Reuters. Reiseziel Deutschland beliebt wie nie – 6. Rekord in Folge. 2016;29(5):361–71.
5. Powers CM, Ghoddosi N, Straub RK, Khayambashi K. Hip Strength as a Predictor of Ankle Sprains in Male Soccer Players: A Prospective Study. 2017;52(11):1048–55.
6. http://cienciadelentrenamiento.com/cadenas-miofasciales-linea-lateral-del-cuerpo-humano-parte-1
7. 1. Woodcock C, Holland MJG, Cumming J, Duda JL, Ankle Sprain has Higher Occurrence During the Later Parts of Matches: Systematic Review with Meta-Analysis. 
8. http://temadeporte.blogspot.com/2016/06/el-subsistema-muscular-longitudinal.html
9. Neuman, D. Fundamentos de rehabilitación fisica. Editorial Pai Do Tribo. 2007